Vprašalnik za preverjanje zdravstvenega stanja pred obravnavo v ambulanti

Vsa vprašanja se nanašajo tudi na obdobje preteklih 14 dni

V kolikor boste na katerokoli vprašanje odgovorili z DA, se PRED OBRAVNAVO NAJPREJ posvetujte z osebnim zdravnikom oziroma ambulanto po elektronski pošti ali telefonu.

Prosimo vnesite vaše podatke, kjer ste dosegljivi za lažje usklajevanje terminov in komuniciranje.








DaNe

DaNe

DaNe

DaNe

DaNe

DaNe

DaNe

DaNe

DaNe

DaNe

DaNe

DaNe

Spodnji podatki so pomembni predvsem zaradi nadaljnje obravnave. Če nimate zdravil/alergij pustite okna prazna.








Copyright by Zobna ordinacija Anja Siegl, dr. dent.med. All rights reserved.